Le contrôle d’activité des médecins, l’enquête de l’assurance maladie

L’article L.315-1 du Code de la sécurité sociale réglemente avec les articles R315-1-1 et suivants D315-2 et suivants, la procédure de contrôle d’activité du professionnel de santé.

Il s’agit d’une procédure récente, instituée par une Loi votée en 2004 qui donne des pouvoirs exorbitants aux médecins du service de contrôle… avec bien entendu la possibilité de dérives !

Les professionnels de santé, sans en être informés au préalable, font l’objet d’une enquête. Les médecins du service de contrôle convoquent la patientèle sous un prétexte tout à fait flou et interroge, sur des questions qui sont dirigées.

Le praticien concerné découvre souvent le résultat lors des premiers entretiens et surtout, lors de la communication de la plainte du médecin-conseil (membre de l’assurance maladie) à la section des assurances sociales de l’Ordre des médecins.

C’est à ce stade que les surprises commencent et que bien souvent, les documents produits sont rédigés de la main même du service de contrôle médical.

Plutôt qu’insister sur la violation de cette procédure d’enquête et donc l’irrégularité de la plainte, il faut insister sur la déloyauté des preuves communiquées en fraude du respect de la procédure de contrôle.

En effet, la procédure en tant que telle n’est pas irrégulière (la plainte n’est pas irrégulière) mais repose sur des éléments de preuve qui sont bien souvent à écarter des débats.

Une nuance importante mais qui méritait quelques lignes…

Bien évidemment en cas de procédure, il faut soulever tous les arguments de procédure comme de fond existants.